Nefroloji

Nefroloji Nedir? Böbrek Hastalıkları Tanı ve Tedavisi 

Böbrek hastalıkları genellikle erken evrelerde hiçbir belirti vermeden ilerlediği için erken tanı ve doğru tedavi planlaması hayati önem taşır. Bu yazımızda nefroloji ile üroloji arasındaki temel farklardan böbrek yetmezliği semptomlarına kadar merak edilen tüm önemli başlıkları bir araya getirdik.

Daviva Sağlık Grubu Nefroloji Bölümü’nde; uzman nefrolog kadromuz, modern teknolojik altyapımız ve multidisipliner tedavi yaklaşımımızla böbrek sağlığınızı güvence altına almayı ve yaşam kalitenizi en üst düzeyde tutmayı hedefliyoruz.

Nefroloji Nedir?

Nefroloji; insan vücudunun hayati filtreleri olan böbreklerin yapısını, normal fonksiyonlarını ve böbreği etkileyen tüm hastalıkları inceleyen, iç hastalıklarının (dahiliye) bir alt uzmanlık dalıdır. Kelime kökeni olarak Yunanca "nephros" (böbrek) ve "logia" (çalışma) kelimelerinden türetilmiştir.

Bu alanda uzmanlaşan tıp doktorlarına Nefrolog denir. 

Nefrologlar, akut (ani gelişen) böbrek hasarlarından kronik (ilerleyici) durumlara kadar çok geniş bir klinik yelpazeyi yönetirler. 

Böbrek sağlığının vasküler (damarsal), kardiyovasküler (kalp-damar) ve endokrin (hormonal) sistemlerle olan karmaşık ilişkisi konusunda derin bir uzmanlığa sahiptirler.

Nefroloji Hangi Hastalıklara Bakar?

Nefroloji uzmanları, doğrudan böbrek dokusundan kaynaklanan lokalize sorunların yanı sıra, böbreklere zarar veren sistemik (tüm vücudu etkileyen) bozuklukların da tanı, tedavi ve yönetimini üstlenirler. 

• Kronik Böbrek Yetmezliği

Böbrek fonksiyonlarının yapısal hasara bağlı olarak ilerleyici ve geri dönüşümsüz şekilde kaybıdır. Genellikle kontrol altına alınamayan diyabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıkların böbrek damarlarına zarar vermesiyle tetiklenir. Genellikle belirti vermeden kısır döngüyle ilerler. Glomerüler Filtrasyon Hızının seviyesine göre 5 evreye ayrılan knonik böbrek yetmezliği, ilk aşamalarda hiç belirti vermezken, son evreye doğru ilerledikçe vücutta mineral-kemik bozuklukları, eritropoietin hormonu eksikliğine bağlı anemi (kansızlık) ve hayati elektrolit dengesizlikleri gibi ciddi sistemik komplikasyonlar doğurur.

İlaç tedavileriyle hastalığın ilerleme hızını yavaşlatmak, eşlik eden riskleri yönetmek ve hastalarda önde gelen risk faktörü olan kardiyovasküler (kalp-damar) yükü minimuma tedavinin birincil amacıdır. Hastalığın son aşamasına ulaşması durumunda ise, hastaların  yaşam kalitesini artırmak için hemodiyaliz, periton diyalizi ve böbrek nakli (transplantasyon) gibi tedavi yöntemleri uygulanır. 

• Akut Böbrek Yetmezliği 

Böbrek fonksiyonlarının saatler veya günler gibi çok kısa bir süre içinde ani ve hızlı bir şekilde düşmesidir. Akut böbrek yetmezliği kanda tehlikeli düzeyde atık madde birikimine ve sıvı-elektrolit dengesizliklerine yol açabilir. Erken teşhis ve doğru müdahale ile genellikle geri döndürülebilir bir durumdur. 

Hastalığı tetikleyen unsurlar klinik olarak üç ana grupta incelenir. 

• Şiddetli sıvı kaybı, kan kaybı veya kalp yetmezliği gibi böbreğe giden kan akışının aniden azalması  
• Toksinler, otoimmün hastalıklar veya ağır enfeksiyonların doğrudan böbrek dokusuna zarar vermesi
• Büyümüş prostat, böbrek taşları ya da tümörler gibi idrar akışının fiziksel olarak engellenmesi 

Akut böbrek yetmezliğinin belirtileri durumun ilerleme hızına göre değişiklik gösterebilir. Genel olarak akut böbrek yetmezliğinin belirtileri şu şekildedir. 

• Bacaklarda ve ayak bileklerinde ani sıvı tutulumu (ödem)
• İdrar miktarında belirgin azalma (bazen normal kalabilir)
• Bulantı ve kusma
• Aşırı yorgunluk 
• İleri vakalarda kafa karışıklığı gibi nörolojik semptomlarla kendini fark ettirir. 

Serum kreatinin ve üre ölçümleri, idrar analizleri ile ultrason gibi görüntüleme yöntemleriyle akut böbrek yetmezliğinin teşhisi konulabilir. Öncelikle altta yatan neden ortadan kaldırılmalıdır. Kan basıncı ve sıvı-elektrolit seviyelerini hassas bir şekilde yönetilmelidir. Hayati risk taşıyan şiddetli vakalarda ise böbrek dokusunun kendini toparlayıp iyileşmesine zaman tanımak adına, geçici diyaliz uygulamaları tedavide kullanılabilir. 

• Glomerülonefrit

Böbreklerde kanın süzülmesinden sorumlu olan ve "glomerül" adı verilen mikroskobik kılcal damar yumaklarının iltihaplanmasıyla ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Vücudun savunma sisteminin kendi dokularına karşı hatalı tepki vermesi veya enfeksiyonlar, lupus gibi sistemik hastalıklar tetikleyicisi olabilir. Bu iltihaplanma süreci, böbreğin süzme bariyerine zarar vererek normalde vücutta kalması gereken proteinlerin ve kan hücrelerinin idrara karışmasına neden olur. Erken evrelerde bazen hiçbir belirti vermeyebilir. 

 Glomerülonefrit genel olarak şu şekilde belirti verebilir. 

• İdrarda çay veya kola rengine benzer bir koyulaşma 
• İdrarın köpüklü olması (protein kaçağı)
• Özellikle sabahları göz çevresinde veya bacaklarda oluşan inatçı ödemler 
• Kontrol altına alınamayan yüksek tansiyon 

Glomerülonefrit tanısı, laboratuvar ortamında gerçekleştirilen hassas kan ve idrar analizleriyle gerçekleştirilir. Hastalığın alt tipini ve hasarın boyutunu kesinleştirmek için "böbrek biyopsisi" yapılabilir. 

Tedavi süreci, iltihabın nedenine ve şiddetine göre her hasta için özel olarak planlanır. Bağışıklık sistemindeki aşırı aktiviteyi kontrol altına alan bağışıklık baskılayıcı tedavilerin yanında böbrek içi basıncı düşüren ilaçlar kullanılabilir. 

Düşük tuzlu beslenme ve ödem yönetimi sayesinde, hastalığın ilerleyişi durdurulabilmekte ve böbreklerin hayati işlevlerini uzun yıllar sağlıklı bir şekilde sürdürmesi sağlanmaktadır.

• Böbrek Taşları

İdrarın normalden daha yoğun hale gelmesiyle birlikte kalsiyum, oksalat ve ürik asit gibi minerallerin kristalleşip birleşmesi sonucu böbrek içinde oluşan sert, katı mineral ve tuz birikintileridir. 

Boyutları bir kum tanesinden bir pinpon topu büyüklüğüne kadar değişebilen böbrek taşları üriner sistem boyunca hareket ederek idrar yollarından geçer. Küçük taşlar genellikle idrar yoluyla doğal ve fark edilmeden vücuttan atılabilir. Büyük taşlar idrar akışını engelleyebilir. Bu tıkanıklık durumunda ise sırtta, yanlarda, alt karında veya kasıkta aniden başlayan, şiddetli ve keskin ağrılar meydana gelir. 

Nefroloji ve üroloji birimlerinin ortak uzmanlık alanına giren böbrek taşları hastanın yaşam kalitesini doğrudan etkileyen ve hızlı müdahale gerektiren bir durumdur.

Böbrek taşlarının tedavisi, taşın boyutuna, kimyasal bileşimine, konumuna ve hastanın semptomlarının şiddetine göre kişiye özel olarak planlanır. 

• Küçük çaplı taşlarda öncelikle hastanın günde 2 - 3 litre su tüketerek idrarını seyreltmesi, hekim kontrolünde ağrı kesiciler kullanması veya üreter kaslarını gevşeterek taşın düşmesini kolaylaştıran ilaç tedavileri gibi evde uygulanabilecek yöntemler tercih edilir. 
• Ancak kendiliğinden düşmeyecek kadar büyük olan, idrar akışını tamamen bloke eden veya şiddetli kanamaya yol açan taşlarda tıbbi müdahale zorunludur.
• Bu doğrultuda, taşları dışarıdan ses dalgalarıyla kıran non-invaziv şok dalga litotripsisi (ESWL) uygulanabilir. 
• İdrar yollarından ince bir tüple girilerek lazer yardımıyla taşın parçalandığı üreteroskopi yöntemi başarılı sonuçlar vermektedir. 
• Çok büyük taşlar için sırttan küçük bir kesiyle doğrudan böbreğe ulaşılan perkütan nefrolitotomi gibi minimal invaziv cerrahi prosedürler başarıyla uygulanmaktadır.
• Ek olarak, ürik asit kaynaklı bazı özel taş tiplerinde ise idrarın pH dengesini değiştirerek taşı eritmeyi hedefleyen ilaç tedavilerine de başvurulablmektedir.

• Böbrek Enfeksiyonları 

Genellikle idrar yolu veya mesaneden başlayıp idrar kanalları boyunca yukarıya doğru tırmanarak bir veya her iki böbreği de etkisi altına alan ciddi bir idrar yolu enfeksiyonu türüdür. 

Standart mesane enfeksiyonlarından farklı olarak böbrek enfeksiyonları, saatler veya günler içinde hızla gelişen ve tüm vücudu etkileyen daha ağır, sistemik belirtilerle kendini gösterir. Hastalar çoğunlukla alt sırt bölgesinde veya kaburgalar ile kalça arasında kalan yan kısımlarda keskin bir ağrı hissederler. 

Ağrıların haricinde; 

• Titremeyle seyreden yüksek ateş
• Mide bulantısı ve kusma 
• İdrar yaparken yanma
• İdrarda kan veya bulanıklık 
• Ani ve sık sık idrara çıkma hissi gibi belirtiler ortaya çıkabilir. 

Böbrek enfeksiyonları, genellikle bakterilerin idrar yolundan girerek kontrolsüzce çoğalması sonucu ortaya çıkar.

Zamanında tedavi edilmeyen standart idrar yolu enfeksiyonları, böbrek taşları veya prostat büyümesi gibi idrar akışını engelleyen anatomik tıkanıklıklar, diyabet ve zayıflamış bağışıklık sistemi bu enfeksiyon riskini önemli ölçüde artırmaktadır. 

Böbrek enfeksiyonları acil tıbbi müdahale gerektirir. Tedavi edilmediği takdirde böbrek dokusunda kalıcı hasarlara veya bakterilerin kana karışarak "sepsis" adı verilen hayati tehlike arz eden sistemik bir enfeksiyona yol açabilir. 

• Polikistik Böbrek Hastalığı 

Böbreklerde sıvı dolu çok sayıda kistin büyümesine neden olan kalıtımsal bir hastalıktır. Zaman içinde genişleyen bu kistler, etrafındaki sağlıklı böbrek dokusuna baskı uygulayarak zarar verir. Kronik böbrek yetmezliğinin en yaygın kalıtsal nedenlerinden biridir. Polikistik böbrek hastalığının belirtileri genellikle 30 - 40 yaş arasındaki dönemde ortaya çıkmaya başlar. 

Kistlerin büyümesiyle birlikte hastalarda; 

• Yüksek tansiyon
• Sırt ve yan bölgede ağrı
• İdrarda kan görülmesi 
• Tekrarlayan idrar yolu ya da böbrek enfeksiyonları gibi semptomlar gelişir. 

Polikistik böbrek hastalığını tamamen ortadan kaldıran kesin bir tedavi henüz bulunmamaktır. Tedavi, kistlerin büyüme hızını yavaşlatmaya, semptomları kontrol altına almaya ve komplikasyonları önlemeye odaklanır. 

Bu süreçte böbrek fonksiyonlarını korumanın en kritik adımı, kan basıncının (hipertansiyon) sıkı bir şekilde kontrol edilmesidir. Hastaların yaşam kalitesini artırmak adına ağrı kesiciler ve gelişen enfeksiyonlara karşı uygun antibiyotik tedavileri uygulanır. 

• Elektrolit ve Sıvı Dengesi Bozuklukları

Vücuttakı hayati minerallerin ve su miktarının normal sınırların dışına çıkmasıyla karakterize klinik durumlardır. Sodyum, potasyum, kalsiyum, magnezyum ve bikarbonat gibi temel elektrolitler hücresel işlevleri, sinir-kas iletimini ve kalp ritmini doğrudan idare etmektedir. Bu dengenin bozulması durumunda, eksiklikler "hipo-", fazlalıklar ise "hiper-" önekiyle adlandırılan ciddi klinik tabloları beraberinde getirir. Örneğin, vücutta net su kaybıyla seyreden dehidrasyon ya da böbrek yetmezliğine bağlı sıvı yüklenmesi gibi hacimsel bozuklukların yanı sıra spesifik mineral dengesizlikleri de görülür.

 Sodyum dengesizliği hücresel şişmeye veya beyin ödemine yol açabilirken; potasyum düzensizlikleri kas güçsüzlüğü, ölümcül ritm bozuklukları ve kalp durması gibi çok ciddi tablolara neden olabilmektedir.

Sıvı ve elektrolit bozuklukları genellikle birincil bir hastalık olmaktan ziyade, başka bir sağlık sorununun sonucu olarak ortaya çıkar. Böbreklerin filtrasyon ve salgı kapasitesini bozan kronik böbrek yetmezliği, vücuttaki iyon emilimini doğrudan yöneten hormonların dengesizlikleri ve başta idrar söktürücüler olmak üzere belirli ilaçların kullanımı bu bozuklukların en yaygın tetikleyicileridir. 

Tedavi süreçleri, altta yatan nedenlerin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. Ayrıca hastanın ihtiyacına göre kurgulanan diyet modelleriyle potasyum, tuz kısıtlaması, kişiselleştirilmiş sıvı yönetimini ve mineral takviyeleri uygulanabilir. 

Hücre içi dengenin yeniden kurulması ve hayati organ fonksiyonlarının korunması amacıyla uygulanan bu yöntemler, multidisipliner bir yaklaşımla planlanarak yürütülmektedir.

• Diyabetik Nefropati

Kontrol altına alınamayan kronik yüksek kan şekeri ve hipertansiyon, böbreklerin süzme ünitelerindeki küçük kan damarlarına zarar vermesiyle gelişen ciddi bir diyabet komplikasyonudur. 

Tip 1 ve Tip 2 diyabet hastalarını doğrudan etkileyebilen bu durum, böbreklerin atık maddeleri ve fazla sıvıyı vücuttan uzaklaştırma yeteneğini sekteye uğratır. 

Hastalığın erken evreleri genellikle hiçbir belirti göstermeden sinsice ilerler.

Ancak hasar derinleştikçe; 

• İdrarda albümin adı verilen protein kaçağı
• Ayak bileklerinde şişlik 
• Kronik yorgunluk 
• Uykuya dalma güçlüğü gibi semptomlar kendini göstermeye başlar. 

Zamanında müdahale edilmeyen vakalar, ilerleyici bir organ hasarına ve nihayetinde son evre böbrek yetmezliğine zemin hazırlar.

Diyabetik nefropatinin yönetiminde erken teşhis, hastalığın son evre böbrek yetmezliğine gidişini yavaşlatmak veya durdurmak adına kritik bir öneme sahiptir. Tedavi yaklaşımlarında en hayati adım, kan şekerinin ve kan basıncının sıkı bir şekilde kontrol altında tutulmasıdır. Bu doğrultuda, hem tansiyonu düşüren hem de böbreklerdeki aşırı filtrasyon yükünü hafifleten ilaçlar kullanılır .

Tedavi, sodyum, fosfor ve duruma göre protein tüketiminin sınırlandırıldığı böbrek dostu diyet modelleri, sigarayı bırakma gibi yaşam tarzı değişiklikleri ve endokrinoloji birimiyle koordineli yürütülen multidisipliner bir takiple desteklenir.

Böbrek Hastalıklarının Belirtileri Nelerdir? 

Böbrek hastalıkları erken evrelerde genellikle hiçbir belirti göstermeden sinsice ilerlediği için "sessiz hastalık" olarak adlandırılır. Ancak böbrek fonksiyonları azaldıkça ve vücutta atık maddeler ile sıvılar birikmeye başladıkça şu semptomlar gelişebilir:

• Protein kaçağından kaynaklanan idrarın köpüklü olması 
• İdrar sıklığının belirgin şekilde artması veya azalması
• İdrarda kan görülmesi ya da idrar renginin çay / kola rengine benzer şekilde koyulaşması.
• Böbreklerin fazla sıvıyı atamaması sonucu özellikle ayaklarda, ayak bileklerinde, bacaklarda, ellerde veya sabahları göz çevresinde oluşan şişlikler.
• Vücutta toksinlerin birikmesi ya da böbreklerin ürettiği eritropoietin hormonu eksikliğine bağlı gelişen anemi (kansızlık) nedeniyle kişinin kendini aşırı yorgun, halsiz hissetmesi ve uykuya dalma güçlüğü yaşaması.
• Vücuttaki mineral ve sıvı dengesinin bozulmasıyla tetiklenen cilt kuruluğu, şiddetli kaşıntılar 
• Özellikle geceleri ortaya çıkan ağrılı kas krampları
• Toksik maddelerin kana karışması sonucu gelişen mide bulantısı, kusma, iştah kaybı veya ağızda metalik bir tat hissi

Ne Zaman Nefroloji Uzmanına (Nefrolog) Başvurmalıdır?

• Kan tahlillerinde böbreğin süzme hızını gösteren eGFR (Glomerüler Filtrasyon Hızı) değerinin sürekli düşük çıkması
• Serum kreatinin ve üre (BUN) düzeylerinin yüksek seyretmesi.
• Yapılan idrar analizlerinde albümin veya protein miktarının normal sınırların üzerinde saptanması.
• Birden fazla tansiyon ilacı kullanılmasına veya karmaşık tıbbi müdahalelere rağmen bir türlü normal seviyelere indirilemeyen kronik hipertansiyon varlığı.
• Kan tahlillerinde sodyum, potasyum, kalsiyum veya magnezyum gibi hayati mineral seviyelerinin sürekli dalgalanması, "hipo-" veya "hiper-" değerlerde seyretmesi.
• Başta Tip 1 ve Tip 2 diyabet olmak üzere, kronik kalp hastalıkları bulunanlar veya ailesinde polikistik böbrek hastalığı gibi kalıtsal böbrek rahatsızlığı öyküsü olanların, hiçbir belirti olmasa dahi böbrek sağlıklarını korumak adına düzenli olarak nefroloji takibine girmesi gerekir.

Nefrolojide Tanı ve Teşhis Yöntemleri Nelerdir?

Kan Analizleri

Böbreklerin atık maddeleri temizleme kapasitesini ölçmek amacıyla kanda serum kreatinin ve kan üre azotu (BUN) düzeyleri titizlikle incelenir.

Bu sonuçlar doğrultusunda, böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde Glomerüler Filtrasyon Hızı hesaplanır.

İdrar Analizleri

Böbrekteki süzme bariyerinin hasar görüp görmediğini anlamak amacıyla idrarda protein kaçağı (proteinüri) ve kan hücresi varlığı (hematüri) araştırılır. 

Özellikle böbrek hasarının erken evrede tespiti ve takibi için İdrar Albümin/Kreatinin Oranı ile 24 saatlik idrar klirens testlerinden faydalanılır.

Görüntüleme Yöntemleri

Böbreklerin boyutunu, yapısal bütünlüğünü ve anatomik durumunu incelemek amacıyla ultrasonografi (biyopsi kılavuzluğunda veya Doppler dâhil), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) teknolojileri kullanılır.

Bu yöntemler sayesinde böbreklerdeki kistler, tümörler, taşlar veya idrar akışını engelleyen fiziksel tıkanıklıklar net bir şekilde teşhis edilir.

Böbrek Biyopsisi

Özellikle glomerülonefrit gibi bağışıklık kökenli karmaşık böbrek hastalıklarında, hasarın kesin nedenini ve evresini belirlemek amacıyla ultrasonda iğne yardımıyla çok küçük bir böbrek dokusu örneği alınır. 

Bu dokunun laboratuvarda histopatolojik olarak incelenmesi, en doğru tedavi stratejisinin seçilmesini sağlar.

Nefrolojide Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

• Böbrek içindeki filtre ünitelerini korumak ve idrardaki protein kaçağını (proteinüri) azaltmak amacıyla kullanılan ilaçlar birinci basamak tedavi olarak tercih edilir.
• Şeker hastalığına bağlı böbrek hasarı (diyabetik nefropati) riskini veya ilerleyişini azaltmak amacıyla, kan şekerini düşürürken kronik böbrek hastalığının ilerlemesini yavaşlatan ve kalp-damar riskini azaltan güncel ajanlardan yararlanılır.
• Böbrek fonksiyonlarının azalmasıyla ortaya çıkan kansızlık (anemi) için sentetik eritropoietin ve demir takviyeleri kullanılabilir. Kemik-mineral bozukluklarını önlemek için ise fosfat bağlayıcılar ile Vitamin D analogları kullanılır.
• Böbrek dokusunda iltihaplanma karşıtı (anti-inflamatuar) ve sertleşme karşıtı (antifibrotik) koruma sağlayan mineralokortikoid reseptör antagonistleri gibi yeni nesil terapötik ilaçlar tedavi protokollerine dahil edilebilmektedir.
• Böbrekler süzme işlevlerinin %85 - %90'ını kaybettiğinde, kandaki atık maddeleri ve fazla sıvıyı temizlemek amacıyla diyaliz yöntemlerine başvurulur.
• Hemodiyaliz: Kanın vücut dışındaki özel bir makine yardımıyla filtrelenip toksinlerden arındırıldıktan sonra tekrar damar yoluna geri verilmesi işlemidir. Genellikle haftada 3 gün klinik ortamında uygulanmaktadır. 
• Periton Diyalizi: Karın boşluğuna özel bir kateter aracılığıyla temizleme sıvısının verilmesi işlemidir. Karın zarı doğal bir filtre görevi görür. Bu yöntem hastanın durumuna göre evde veya seyahat esnasında günlük olarak uygulanabilir.
• Böbrek nakli: Son evre böbrek yetmezliği tablosunda, canlı veya kadavradan alınan sağlıklı bir böbreğin cerrahi operasyonla hastaya yerleştirilmesi işlemidir. En efektif tedavi yöntemi olarak kabul edilen böbrek nakli sonrasında, vücudun yeni organı reddetmesini engellemek amacıyla ömür boyu immünosupresif (bağışıklık baskılayıcı) ilaçların titizlikle kullanılması zorunludur.

Böbrek Sağlığı İçin Beslenme Düzeni Nasıl Olmalıdır?

• Kan basıncını kontrol altında tutmak için günlük tuz (sodyum) alımı yaklaşık 2.000 mg ile sınırlandırılır. 
• Böbreklerin metabolik iş yükünü hafifletmek amacıyla protein tüketimi de kontrollü bir şekilde kısıtlanır.
• İleri evre böbrek hastalarında, hayati ritim bozukluklarını önlemek amacıyla potasyum zengini besinler (muz, patates vb.) ile fosfor oranı yüksek gıdaların (süt ürünleri, koyu renkli kolalar vb.) tüketimi sınırlandırılır.
• Hastanın katı diyet sınırlarına sadık kalırken, vücudun ihtiyacı olan yeterli kaloriyi sağlıklı bir şekilde alabilmesi için uzman bir böbrek diyetisyeni ile koordineli çalışılmalıdır.